山西医药杂志２０１４年１月第４３卷第２期 Ｓｈａｎｘｉ Ｍｅｄ Ｊ，Ｊａｎｕａｒｙ ２０１４，Ｖｏ１．４３，Ｎｏ．２ ｍｉｎｅ—ｒｅｔａｒｄｅｄ ｉｎｓｕｌｉｎ ａｓｐａｒｔＥＪ］．Ｅｕｒ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｐｈａｒｍａｃｏｌ，２０００， ５６（５）：３９９－４０３． ８１４． Ｅ８］盖俊梅，李少冬．利用电子病案对某三级甲等中医院糖尿病人 住院费用的分析ＥＪ］．江苏中医药，２０１３，４５（７）：５６—５８． （收稿日期：２０１３－０９—１３） ［７］徐芬娟，沈飞霞，张青森，等．门冬胰岛素３０联合二甲双 胍或阿卡波糖对２型糖尿病患者血糖变异的影响及达标状况 的比较ＥＪ］．中国现代应用药学，２０１３，３０（７）：８００—８０３， 关节腔注射透明质酸钠治疗膝骨关节炎疗效分析 杨智 王之江龙慧 膝骨关节炎是以膝关节退行性变为主要特征 的病变，是一种中老年常见病，在５５～６４岁人群中 发病率高达４２ ，女性多于男性（男性２４．７ ，女 节活动摩擦感较轻，ｘ线检查正常；中度：走路及关 节活动时疼痛，关节活动时有摩擦感，但关节活动 度正常，Ｘ线检查关节问隙轻度变窄，边缘轻度增 性５４．６ ），其病变呈进展性且难以治疗＿】］。临床 表现为关节疼痛和功能障碍，持续进展可导致患者 生；重度：关节活动时疼痛明显，有时有休息痛，关 节活动度受限，关节活动时有明显的摩擦感，ｘ线 检查关节间隙明显变窄，边缘增生明显，软骨下骨 有明显囊性变。 较严重的功能障碍。目前骨关节炎治疗方法较多， 如药物、理疗、手术等，而以药物为主的非手术治疗 依然是骨关节炎常用的重要的治疗方法之一。 ２００８—２０１２年，我院门诊采用膝关节腔内注射透 本组１２５例患者中，轻度３１例３１侧，中度６９ 例７２侧，重度２５例３１侧。治疗前均行抗炎、镇 痛、中成药活血通络等治疗，疗效不佳者才行关节 注射治疗。 明质酸钠治疗膝骨关节炎１３４例，疗效较为满意， 现报告如下。 １资料与方法 １．３治疗方法：患者取平卧位，严格无菌操作，多 取膝关节外侧髌下穿刺关节腔，先以５ ｍＬ注射器 穿刺，确认针头进人关节腔后，有关节积液者尽量 抽尽关节积液，更换注射器，针头保持原位置不动， 取抽好透明质酸钠的注射器接针头注入透明质酸 钠２ ｍＬ，拔除针头，局部棉签压迫止血后创可贴包 扎伤口，被动活动膝关节数次，以利药液均匀覆盖 分布于关节腔内。嘱患者保护穿刺处，３ ｄ内避免 患处洗浴，治疗期间避免患肢负重活动。关节注射 １．１ 一般资料：２００８年２月至２０１２年９月，我院 外科共收治膝骨关节炎患者１２５例，患膝１３４侧 （部分患者双侧膝关节均受累），其中男性７３例７８ 侧，女性５２例５６侧。年龄４２～８５岁，平均６０．５ 岁。所有患者均有关节疼痛不适症状，多于上下楼 梯、下蹲、跑步等活动时出现症状或加重。 １．２诊断标准：参照中华医学会骨科学分会发布 的骨关节炎诊治指南（２００７年版）中膝骨关节炎诊 断标准：①近１个月内反复膝关节疼痛；②Ｘ线片 （站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和 （或）囊性变、关节缘骨赘形成；③关节液（至少２ １次／周，连续５周。再次注射患者仍有关节腔积液 者可再次抽尽积液。治疗期间辅助口服氨基葡萄 糖、活血通络中成药治疗。 次）清亮、黏稠，白细胞＜２ ０００个／ｍＬ；④中老年患 者（≥４０岁）；⑤晨僵≤３０ ｍｉｎ；⑥活动时有骨摩擦 １．４观察指标：症状指标有疼痛１项，按４级记 录。１分：疼痛难以忍受，需加服止痛剂；２分：疼痛 音（感）。综合临床、实验室及ｘ线检查，符合１＋２ 条或１＋３＋５＋６条或１＋４＋５＋６条，可诊断膝骨 关节炎。 可以忍受，不需加服止痛剂；３分：轻度疼痛；４分： 不痛。 再依据患者病史、体征、ｘ线分为轻、中、重度。 体征指标有２项，即肿胀与压痛。肿胀的记 录，１分：髌上囊肿胀，浮髌试验阳性；２分：髌上囊 肿胀，浮髌试验阴性；３分：膝关节饱满，浮髌试验 轻度：上下楼梯时疼痛，走平路不痛或轻微疼痛，关 作者单位：０３０００６太原，中国辐射防护研究院附属医院 外科（杨智、王之江），药房（龙慧） 阴性；４分：正常，膝眼存在。压痛的记录，１分：严 重；２分：较重；３分：轻；４分：无。 山西医药杂志２０１４年１月第４３卷第２期 Ｓｈａｎｘｉ Ｍｅｄ Ｊ，Ｊａｎｕａｒｙ ２０１４，Ｖｏ１．４３，Ｎｏ．２ 功能指标有３项，即活动、下蹲与上下楼梯。 据进行统计处理，计数资料以率和百分比表示，计 量资料以 ±Ｓ表示，组内治疗前后用配对ｔ检验， 组间比较采用两独立样本ｔ检验。 ２ 结 果 活动的记录，１分：不能活动；２分：勉强活动；３分： 可自由活动，但不及健侧；４分：正常。 ３项评分指标相加即为总评分。 １．５疗效评定标准：疗效评定：治疗前评分１次， 治疗后１周、３个月、６个月、９个月各评分１次，每 个项目评分凡增高２分为显效，增高１分为有效， 不增分为无效。 ２．１ 临床疗效：治疗后１周、３个月、６个月、９个月 的总有效率分别为９５．５ 、９７．８ 、９３．３ 、 ９１．８ ，说明此疗法治疗膝骨关节炎具有一定疗 效，见表１。 １．６统计学处理：应用ＳＰＳＳ １３．０统计软件对数 表１ １３４侧患膝治疗后临床效果评价 总计 １３４ １１４ １４ ６ ９５．５ １１２ １９ ３ ９７．８ １０９ １６ ９ ９３．３ １０６ １７ １１ ９１．８ ２．２治疗前后观察指标评分比较：治疗前后患者 评分明显变化，短期、长期疗效均明显，差异有统计 学意义，说明透明质酸治疗膝骨关节炎疗效值得肯 定，且治疗效果可持续，见表２。 表２治疗前后患者评分比较（ ±ｓ） ３讨 论 步破坏。③患者关节疼痛导致行走姿势改变，关节 面受力结构改变，进一步加重关节软骨破坏及骨赘 的产生。透明质酸钠可覆盖和保护痛觉感受器，抑 ３．１ 透明质酸钠的作用机制：膝骨关节炎的发病 原因目前尚不清楚，但透明质酸在其发生发展过程 中一些因素起到了重要作用，王智兴等［２ 人研究２０ 例骨关节炎患者关节滑液透明质酸含量提示较健 制滑膜及滑膜下的痛觉感受器及痛觉纤维的兴奋 性，迅速而持久地缓解关节疼痛，改善关节运动功 能。患者行走姿势得到纠正，避免了关节炎进展。 动物实验和临床研究表明，透明质酸是治疗关 节炎的一种安全、理想和有效的药物＿６］。 康人明显降低，说明透明质酸钠与关节炎发生进展 有密切关系。透明质酸可起到减轻关节炎症状，延 缓疾病发展的作用。①关节内透明质酸在运动缓 慢时起润滑作用，在运动加快时起弹性震荡吸收作 用Ｌ３］。膝骨关节炎的关节液生化检查中常发现透 明质酸成分减少，亚基的聚合性低，关节失去润滑 和缓冲作用，在运动时关节软骨易受到摩擦和冲击 伤害，造成软骨损伤，导致关节炎进展。外源性透 明质酸注入关节腔不仅可起到补充作用，动物实验 和体外细胞培养均证明外源性透明质酸还可促进 内源性透明质酸的合成，形成正反馈作用，可进一 步保护软骨＿４］。②有报道表明骨关节炎的病因病 机中有免疫机制参与Ｌ５］。透明质酸钠分子网对炎 症介质的扩散具有较强的抑制作用（屏障作用），减 少滑膜的通透性及关节内渗液，对关节内无菌性炎 症起到抑制作用，改善炎症反应对关节软骨的进一 ３．２治疗体会：膝关节穿刺时尽量选择外侧关节 穿刺，此处皮肤软组织较内侧薄，这样利于术者操 作，且膝关节外侧间隙较宽，利于关节液的抽吸。 每次注射前均尽量抽尽关节腔积液，可减少关 节腔内炎性反应，改善关节腔内亚环境。同时关节 腔内液体减少，外源性透明质酸注入后关节腔内透 明质酸含量增高更加明显，可起到更好的疗效。 透明质酸钠对轻中度的骨关节炎疗效最佳，重 度的骨关节炎多疗效有限，文献［７］亦有相关报道。 笔者在临床实践中发现，首次注射抽吸关节滑液 时，滑液浑浊、不易抽吸、带有絮状物时多为重度骨 关节炎表现，单纯注射透明质酸钠时多疗效不佳， 应建议患者行关节置换或关节镜手术治疗。 旦垦药杂志２０１４年１月第４３卷第２期 Ｓｈａｎｘｉ Ｍｅｄ Ｊ，Ｊａｎｕａｒｙ ２０１４，Ｖｏ１．４３，Ｎｏ．２ 应在开始治疗前对患者进行适当的健康教育 及问题解答，讲明治疗疗程及治疗期间需要的配 合，建立医患信任关系，以使患者的治疗依从性提 高，避免患者中断治疗。笔者开展治疗初期曾有部 分患者中断治疗，导致疗效欠佳。 患者在治疗期间应减少患肢负重活动、注意保 暖，过胖患者应建议减肥，减轻体质量有益于减轻 症状和延缓疾病进程，原因是减轻了关节的压力和 符合，减少磨损Ｌ８］。 关节腔注射透明质酸钠治疗同时应用口服氨 基葡萄糖、活血通络中成药亦能起到较单纯关节腔 ［２］王智兴，蒋尧，徐达．骨关节炎患者滑液透明质酸含量的变化 ［Ｊ］．上海第二医科大学学报，１９９６，３（１６）：１７６． ｒ３］Ｂｅｒｎａｒｄｅａｕ Ｃ，Ｂｕｃｋｉ Ｂ，Ｌｉｏｔｅ Ｆ．Ａｃｕｔｅ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ ａｆｔｅｒ ｉｎｔｒａ—ａｒ— ｔｉｃｕｌａｒ ｈｙａｌｕｒｏｎａｔｅ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ：ｏｎｓｅｔ ｏｆ ｅｆｆｕｓｉｏｎｓ ｗｉｔｈｏｕｔ ｃｒｙｓｔａｌ ＥＪ］．Ａｎｎ Ｒｈｅｕｍ Ｄｉｓ，２００１，６０（５）：５１８—５２０． ［４］Ｇｒｉｍｓｈａｗ Ｊ，Ｔｒｏｃｈａ—Ｇｒｉｍｓｈａｗ Ｊ，Ｆｉｓｈｅｒ Ｗ，ｅｔ ａ１．Ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｈｙａｌｕｒｏｎａｎ ｉｎ ｈｕｍａｎ ｓｙｎｏｖｉａｌ ｆｌｕｉｄ ｕｓｉｎｇ ｃａｐｉｌｌａｒｙ ｅＩｅｃｔｒｏｐｈｏｒｅｓｉｓ口］．Ｅｌｅｃｔｒ０ｐｈ０ｒｅｓｉｓ，１９９６，１７（２）：３９６—４００． ［５］Ｐｅｌｌｅｔｉｅｒ ＪＰ，Ｒｏｕｇｈｌｅｙ ＰＪ，ＤｉＢａｔｔｉｓｔａ ＪＡ，ｅｔ ａ１．Ａｒｅ ｃｙｔｏｋｉｎｅｓ ｉｎ ｖｏｌｖｅｄ ｉｎ ｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｃ ｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ［Ｊ］．Ｓｅｍｉｎ Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ，１９９１，２０（６ Ｓｕｐｐｌ １２）：ｌ２—２５． ｒ６］Ｋｅｌｌｅｒ ＷＧ，Ａｒｏｎ ＤＮ，Ｒｏｗｌａｎｄ ＧＮ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｔｒａｎｓ ｓｔｉｆｌｅ ｅｘｔｅｒｎａｌ ｓｋｅｌｅｔａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ ａｎｄ ｈｙａｌｕｒｏｎｉｃ ａｃｉｄ ｔｈｅｒａｐｙ ｏｎ 注射更好的疗效［９］。 总体来说，关节腔注射透明质酸钠治疗膝骨关 ａｒｔｉｃｕｌａｒ ｃａｒｔｉｌａｇｅ ｉｎ ｔｈｅ ｄｏｇ［Ｊ］．Ｖｅｔ Ｓｕｒｇ，１９９４，２３（２）：１１９一 ｌ２８， 节炎对轻中度患者来说疗效值得肯定，治疗期间辅 助氨基葡萄糖及活血通络中成药疗效可得到进一 步提高。早发现、早诊断、早治疗是避免骨关节炎 进展加重的最好办法。 参考文献 ［１］Ｗｅｎ ＤＹ．Ｉｎｔｒａ—ａｒｔｉｃｕｌａｒ ｈｙａｌｕｒｏｎｉｃ ａｃｉｄ ｉ￣ｅｃｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ｋｎｅｅ ＯＳ— ［７］闫立，梁朝，温建民，等．透明质酸钠黏弹性补充治疗膝骨性关 节炎的远期疗效观察［Ｊ］．中国骨伤，２０１０，２３（７）：５４７—５５０． ［８］吕厚山．骨关节炎的基本治疗与药物治疗［Ｊ］．中国ｌ临床医生杂 志，２００７，３５（９）：３－５． ［９］姜丹生．口服盐酸氨基葡萄糖和注射透明质酸钠以及两者联 合治疗膝关节骨性关节炎的临床研究［Ｊ］．医学研究杂志， ２０１２，４１（５）：１７３ １７６． ｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓＥＪ］．Ａｍ Ｆａｍ Ｐｈｙｓｉｃｉａｎ，２０００，６２（３）：５６５—５７０，５７２． （收稿日期：２Ｏ１３—０８—１５） 维持性血液透析患者营养指标的临床分析 胡洁勇 维持性血液透析（ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ， ６）岁，透析时间７～９６个月，平均（３５±８）个月。入 选标准：①持续稳定血液透析＞３个月；②不伴有 严重的心、肺、脑功能衰竭；③３个月内无急慢性感 染、活动性肝病、恶性肿瘤等；④未接受免疫增强剂 或免疫抑制剂治疗者。其中原发病为高血压肾损 害２５例，糖尿病肾病３７例，慢性肾小球肾炎２３ ＭＨＤ）的患者中普遍存在蛋白质一热能营养不良 （ｐｒｏｔｅｉｎ—ｅｎｅｒｇｙ ｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ＰＥＭ）、贫血等并发 症，导致机体的抵抗力下降，直接影响患者的预后 及生活质量，因此，及时给予纠正和治疗对于延缓 病情的发展、改善预后十分重要。本研究通过对 ＭＨＤ患者的血液生化指标、人体测量指标、基础能 量消耗等方面的研究，为临床早期评估以及改善患 者的营养状况提供理论依据。 １资料与方法 例，间质性肾炎１６例，多囊肾７例，药物性肾损伤９ 例，其他９例。 透析使用德国生产的费森尤斯４００８Ｂ血液透 析机（空心纤维透析器面积１．５ ｍ ），每２周透析５ 次，每次４ ｈ。本研究已通过太原钢铁（集团）有限 公司总医院伦理委员会批准，所有入选患者均自愿 签署知情同意书。 １．１研究对象及分组 选取２０１２年１月至２０１３年６月期间在我院 肾内科透析中心进行ＭＨＤ的患者共１２６例，其中 男性６５例，女性６１例，年龄２４～６９岁，平均（５３± 人选患者禁食１２ ｈ后，清晨采集空腹静脉血， 检测血清白蛋白（Ａｌｂ）、淋巴细胞计数（ＬＹＭ）、血 红蛋白（Ｈｂ）等，并依据Ａｌｂ的检查结果将其分为２ 组：Ａｌｂ￣＞３８ ｇ／Ｌ为营养正常组（Ａ组，６７例），Ａｌｂ 作者单位：０３０００３太原钢铁（集团）有限公司总医院营 养科